«В России надо менять культуру отношений между врачом и пациентом» — онколог Михаил Ласков

Михаил Ласков  — онколог, гематолог, химиотерапевт, руководитель “Клиники амбулаторной онкологии и гематологии" в Москве. (Фото Анны Даниловой)

Отношения врача и пациента. В той или иной мере эта тема знакома всем: каждый хоть раз испытал в жизни священный пиетет и волнение перед доктором Айболитом. В случае онкологии этот трепет со стороны пациента усиливается в разы в силу опасности положения и длительности лечения.

Программа «Женское здоровье» взяла у Михаила интервью, которое мы публикуем с сокращениями. В нем мы попытались разобраться, как лучше строить отношения между врачом и пациентом, чтобы лечение проходило более успешно. 

— Часто бывает так, что для пациента, особенно с онкологическим диагнозом, врач – это гуру, божество, и только он знает, что нужно делать и как спасти человека. Вы сталкивались с таким отношением к себе?

— Я стараюсь избегать патологий в отношениях. В идеале врач – это партнер для пациента. Это эксперт. Он пытается вместе с пациентом и, шире, с его семьей, с его друзьями, принять наиболее правильное для всех решение. Да, случается, что врачи усиленно работают над своим «обожествлением», но это должно скорее настораживать, а не привлекать.

— В чем здесь проблема?

— Отношения врач-пациент становятся директивными, не предполагают возможности возражений. Кстати, мои знакомые священнослужители, которым я очень доверяю, считают ошибочным распространенное мнение «Вот я поеду к старцу, и он мне точно скажет, что делать». Нет, у человека в любой ситуации есть право голоса, позиции, своей личной правды.

— Но ведь пациент ничего не знает о своей болезни. Он верит врачу, его квалификации и только поэтому полностью делегирует ему заботу о своем здоровье.

— Во-первых, человек знает про себя гораздо больше, чем доктор, уверяю вас.  Во-вторых, я в своей практике нередко сталкиваюсь с пациентами, которые очень много и хорошо знают о своем заболевании, с ними можно вести серьезную профессиональную дискуссию. Доступность информации позволяет человеку сегодня стать экспертом в своем заболевании, особенно если оно длительное. 

— Вы допускаете ведение дискуссии?

— В медицине все очень быстро меняется.  Например, ко мне пришла пациентка, которой в одном из крупных онкологических федеральных центров рекомендовали иммунотерапию. Она  задала вопрос: «Почему мне не предложили это в прошлом году?» Я ответил: «Если бы вы пришли ко мне в прошлом году, я бы тоже вам этого не предложил, потому что в прошлом году мы не знали того, что знаем сейчас».  У меня бывают случаи, когда пациент рассказывает об инновациях, о которых я не знаю. Он увидел, прочел это на один шаг раньше меня. Он постоянно в теме, потому что это его заболевание.  Если мы не готовы с пациентами разговаривать и обсуждать полный спектр вопросов об их болезни, мы сужаем свои профессиональные возможности, лишая себя шанса посмотреть на проблему под другим углом.

— Не всегда пациент читает качественные, экспертные мнения, нередко откровенную псевдонаучную профанацию. И это тоже предмет для дискуссии?

— Меня это не раздражает. Напротив, отлично, что пациенты об этом говорят. Все равно они с кем-то будут обсуждать прочитанное, и лучше, если это буду я — есть шанс развеять заблуждения. Если я буду недостаточно убедителен – что ж, это его жизнь, этого человека, и я уважаю любое его решение. Хороший пример — дискуссия на тему прививок. Разговор в стилистике «Прививки – это добро или это зло?», скажем так, эзотерический. Надо пытаться образовывать людей, информировать их, только тогда они смогут принимать ответственные решения. Если и после полученных знаний, человек отказывается от прививки, что ж — это его осознанный выбор. Врач может посоветовать, попытаться его очень аккуратно убедить. Самое главное, что любое решение нашего пациента, каким бы оно ни казалось нам неправильным — это его решение.

— Как вы реагируете, например, когда вас спрашивают про лечение рака содой? Как эти вопросы влияют на отношения вас как врача с пациентами?

— Отношение к соде очень ровное. Когда-то сода меня раздражала. Теперь я смирился с содой. Сода была, когда я приходил в профессию, и останется, когда я умру. Что делать с содой? По возможности, объяснять. Теория такова, что сода нужна, чтобы защелачивать кровь, и, если ты будешь защелачивать, все будет хорошо. Но кислотность крови – один из самых жестких параметров организма. Я могу предложить просто выпить пару стаканов с содой и сдать анализы. РН крови при этом вряд ли сильно поменяется.

— Михаил, в «Медузе» были опубликованы рекомендации, как правильно общаться с врачом. В каком формате присылать файлы с документами и исследованиями. Нечасто делаются попытки сформулировать такие пожелания, чтобы пациенту было ясно, что врач приветствует, а что нет. Вы могли бы нам рассказать про эти рекомендации?

— Такие правила общения нельзя сделать централизованными. У врачей разные обстоятельства. Когда у него 50 приемов в день в городском диспансере, то просто физически, даже если бы врач очень хотел, он не сможет отвечать на WhatsApp или на email, это нереально. Главное правило в том, что правила устанавливаются каждый раз индивидуально. Они есть всегда, и в идеале врач должен о них сообщать. Иногда пациентам приходится выяснять этот вопрос самим, методом проб и ошибок. Конечно, это трудно. Мои пациенты знают: я могу отвечать на email, а на телефонные звонки не могу. Но есть универсальные вещи. Если человек хочет быстрого ответа, он должен присылать файлы читабельными, они должны быть максимально релевантными, и нужны небольшие вводные, то есть — «Я такой-то, краткая моя история такая».

— Иногда и сам врач бывает пациентом. Удавалось ли вам наблюдать в этой роли чужую практику и правила общения?

— Да, врачи тоже болеют, и их родственники болеют. И мы сталкиваемся с той же системой, которую сами и создаем. Конечно, мы самые придирчивые пациенты, считаем, что мы правы и знаем, как лучше. Я стараюсь ко всему относиться объективно: и тогда, когда меня что-то раздражает, и тогда, когда чужой опыт хочется перенять. Недавно я был в одной частной клинике. Там около каждой палаты есть электронное табло, где указана информация о лечащем враче, его имя и фотография. Мне эта идея очень понравилась. Вечная история: приходят к больному родственники, не могут найти врача, не знают, как он выглядит, не помнят его имени, волнуются. А тут все понятно. Но, к сожалению, отталкивающих вещей в нашей медицине больше – таких, которые хочется исправить. И в основном они касаются коммуникации.  Коммуникация — самое легкое, что можно исправить, и одновременно самое тяжелое. Поставить сверхсовременное оборудование – это очень затратно. А общаться с пациентами на ином уровне – это ничего не стоит. Но это самое сложное.

— Почему?

— Это среда, это культура, это традиции, которые в медицине очень инертны. Коммуникация доктора и больного никогда не была у нас в приоритете. Этому не обучают студентов, в семьях медиков, где часто дети идут в профессию по стопам родителей, такого вопроса тоже не стоит.  Чтобы изменить эту культуру, в медицинском сообществе должна набраться критическая масса людей, которые должны стать «миссионерами», преодолевать сопротивление привычной среды, быть скоординированными. Это сложно, но возможно, пусть даже поначалу в ограниченных масштабах. Главное — начать. Мой любимый пример – пешеходный переход. Мы все еще помним время, когда на переход нельзя было выйти без риска быть сбитым. А сегодня все изменилось. Очень хороший пример того, как в рекордно короткие сроки поменялись отношения «водитель — пешеход». Изучить бы умным социологам этот феномен.

— Сформулируйте главные принципы коммуникативных изменений.  

—  Врач должен перестать выступать в роли гуру и начать относиться к самому себе, как к эксперту-помощнику. Если ты нашел эту точку отсчета, если это чувство внутри тебя, дальше — все прилагается. И стиль общения с пациентом, и умение видеть в больном личность, и уважение его мнения, каким бы оно ни было.  

— А как в этой ситуации быть с ответственностью доктора?  Ведь именно он несет ответственность за конечный результат, за здоровье и жизнь пациента.

— Здесь одно не противоречит другому. Я не за соглашательство. Есть граница. Например, пациент может дома есть какие-нибудь ядовитые грибы по совету другого пациента. Я не могу с этим согласиться. Но я не могу этому помешать. Я могу только обсудить это с человеком, проинформировав его о бесполезности или вреде предпринимаемых им действий. Часто бывает и так: пациент приносит мне лекарство и говорит: «Лечите меня вот этим, я был в другой стране, там врач-онколог, самый лучший, рекомендовал это лекарство. Вот протокол. Вы же работаете по западному протоколу». Я говорю, что не буду этого делать, и объясняю, почему. Но именно объясняю, а не кричу в ультимативной форме: «Я не буду этого делать!!!» Ведь можно и так: «Да, вас надо лечить. Но эта рекомендация не укладывается в мое понимание протокольного стандартного лечения. Я могу связаться с вашим доктором в той стране, уточнить детали». То есть надо дать человеку понять, что ты не посылаешь его, не пытаешься избавиться, а хочешь ему помочь. И, по моему опыту, если пациент видит, что ты делаешь шаги ему навстречу, то все заканчивается нормально.

— Михаил, как вы относитесь к такому новому явлению, как телемедицина?

— Телемедицина — это один из элементов практики медицины, но ни в коем случае не замена живого общения врача и пациента, это заменить невозможно. Почему люди читают в интернете некачественную информацию? Потому что врачи с ними не разговаривают. Разговаривать с человеком нужно всегда, даже если у тебя три минуты. Тем не менее, многие врачи не хотят и не умеют разговаривать. К сожалению, в нашей системе отсутствует главное — желание помочь человеку. У пациента и у системы здравоохранения разные приоритеты. Первый хочет получить максимально хорошее лечение и максимально бесплатно. Вторая хочет дать максимально возможное лечение, и, если система государственная, то максимально дешево, а если частная, то максимально заработать. 

Этот конфликт решается балансом, то есть, я готов, допустим, на консультацию врача выделить 40 минут, и система готова это дать – тогда есть совпадение. Вопрос заключается в поиске этого баланса, стоимости этого баланса, и совпадения с ожиданиями людей. Когда нам по всем каналам говорят, что в медицине нам все положено бесплатно, мы начинаем в это верить, но потом сталкиваемся с реальностью. Это ошибка менеджмента, типичный пример плохого управления ожиданиями.

— Что может сделать для себя обычный пациент в ситуации, когда система так работает?

— Человек в нашей стране должен максимально стараться «подстилать соломку». Чем раньше мы поймем, что за нас никто ничего не сделает, тем будет лучше. Надо учиться ответственности за свое здоровье перед самим собой. Вроде бы ты не будешь заранее выбирать себе онколога, пока ты здоров. И люди отмахиваются от этого вопроса: «Я не буду думать про рак, не хочу знать, и тогда ничего не случится». Но вообще-то мы знаем, что случится, если не с каждым лично, то в семье, с друзьями, со знакомыми. Мы сталкиваемся с болезнью близких и обогащаемся этим опытом, помогая заболевшему человеку. Этот опыт потом пригодится. Поэтому не надо отгораживаться от проблемы — о ней надо знать, надо образовываться, получать информацию и критически ее осмысливать.

— В начале интервью вы сказали, что хорошо бы пациенту стать экспертом собственного заболевания. Как искать  релевантную информацию? Чему доверять, чему не доверять?

— Есть ряд англоязычных ресурсов, которым я доверяю на сто процентов. NCCN, World Cancer, где на отличном языке, но по-английски, написана релевантная информация. Что делать, если не знаешь английского? Перевести через автоматический переводчик. Перевод будет неидеален, но можно будет понять, о чем идет речь, и он будет гораздо качественнее, чем многое из того, что можно найти в русскоязычном интернете. 

— Как вы поступаете, если к вам пришли за вторым мнением, а у вас есть несогласие со схемой, которую предложил другой врач?

— Если схема лечения добросовестна, назначения адекватны, но я бы назначил другое, на мой взгляд, более эффективное лечение, то, прежде всего, я скажу, что согласен с предыдущим врачом.  Что его схема — один из вариантов. Но, помимо этого, есть еще ряд опций, и мой выбор несколько другой. Я подчеркну, что все врачи разные, и это нормально, эксперты на то и эксперты. 

Есть и вторая ситуация: когда я считаю, что назначена полная чушь. Тут я сосредотачиваюсь на своей рекомендации: «Мое назначение было бы вот такое». Не очень этично полоскать предыдущего врача. Все врачи ошибаются, и я ошибаюсь. Нет врачей, которые не ошибаются. Поэтому я просто делаю упор на свои рекомендации. Если пациент настойчиво спрашивает, почему я не рекомендую первое назначение, можно ему сказать: «В международных методических рекомендациях такой схемы нет. Может, у этого врача есть какой-то свой опыт на эту тему, отдельный и уникальный, но в мировом сообществе эта схема не нашла большого распространения». Ни при каких обстоятельствах нельзя переходить на хамство, даже, если ты прав. Это ставит пациента в неудобное положение. Ему и так некомфортно. Вот говорят, что в любой из частных клиник медицина – это сфера услуг. Одно из отличий медицины и сферы услуг — хотя для медицины нет ничего обидного в этом словосочетании — в том, что пациент не приходит к врачу, потому что ему так захотелось. Он приходит, потому что вынужден, у него нет другого выхода.

— В советское время врачи-онкологи диагноз не озвучивали, старались максимально скрывать эту информацию от пациента. Что потом было признано неверным. Как вы относитесь к этому вопросу?

— Советское время никуда не делось. И сегодня часто диагноз не говорят, и вместо него пишут «бластома», «BL лёгкого», считая, что люди не понимают, что эти слова означают. Среди родственников очень сильно распространено мнение, что больному не надо озвучивать диагноз. Я с этим сталкиваюсь регулярно.

— Позиция родственников понятна. Но почему врачи скрывают истину от пациента?

— По нескольким причинам. Если ты сказал «А», то говори и «Б». Дальше надо отвечать на многочисленные вопросы, и это тяжелый разговор. Я знаю врачей, у которых никто никогда не умер в практике, но даже им непросто даются эти разговоры с пациентами, недаром они так и называются — «трудные разговоры». Это надо уметь делать, это большой душевный труд, и, если можно этого избежать, многие этим пользуются.

В среде онкологов есть и другая проблема. Врачи выстраивают между собой и пациентом железобетонную стену. Они не говорят о болезни, о жизни и смерти, а говорят только о плане лечения. Это своего рода защита от эмоционального выгорания. Что же говорить о врачах других специальностей… Вот рентгенолог видит рак, но не говорит, а ссылается: «Вам онколог скажет». Он знает, что, скорее всего, онколог порекомендует биопсию. И мог бы сам  рассказать пациенту о ближайших шагах. Но нет, он отправляет к онкологу, у которого запись, может, через неделю. Человек понимает: что-то страшное с ним случилось. И втройне страшнее, когда ты вообще ничего не понимаешь и тебе никто ничего не говорит. А так бы он знал, что да, есть образование, да, оно похоже на рак, и есть следующие необходимые действия и шаги. Уверяю, пациенту было бы гораздо легче. 

— Кроме врачей, большую роль в лечении онкологического пациента играют медицинские сестры.

— Огромную роль. И здесь бы нам хорошо перенять западный опыт, где общению медсестры и пациента также уделяется большое внимание.  Врач говорит с пациентом в общих чертах о том, что его ждет, как изменится его жизнь, бытовая в том числе и так далее, а потом с больным садится медсестра и полтора часа рассказывает ему все в деталях — что с ним будет и как будет. Дает печатные материалы, информирует о ресурсах, дает медицинские сообщества, куда можно обратиться. Этого у нас вообще нет. В России можно сделать вещи, которые в мире давно сделаны с очевидной пользой. Медицинская сестра должна поменять свое отношение к себе. Врач должен опуститься с небес на землю, а сестра, наоборот, подняться с земли чуть-чуть выше и понять, что она не биоробот, а участник процесса, полноправный и равноправный врачу. И, конечно, должна быть мощная поддержка пациентского сообщества. 

В США медсестры дают тебе локальные ресурсы пациентских сообществ, и там можно получить такую помощь, как йога, плавание, косметологические процедуры. То есть, все те ресурсы, которые помогают человеку оставаться человеком в течение процесса лечения.

— В коммуникации между врачом и пациентом есть еще одно звено — человек, который приходит вместе с пациентом: друг, родственник. Как вы считаете, стоит ли брать с собой кого-то на прием или нет? 

— На мой взгляд, стоит. Но только в том случае, если этот «кто-то» — поддержка, а не паникер рядом, еще больший, чем сам пациент. Спокойный рассудительный человек, от которого исходит поддержка. Если такой есть, то лучше взять. По разным причинам. Ты можешь забыть половину сказанного, можешь забыть вопрос, который тебя очень волновал, но помнит человек, который рядом, с кем ты поделился. Часто бывает, что приходит несколько человек, а на прием заходит один. И остальных я тоже приглашаю в кабинет. Лучше брать с собой того, кто влияет на решение, того, кто оплачивает лечение,  того, кто варит гречку — словом, все ключевые люди по возможности должны присутствовать.

— Онкология наступает, вы говорите. Это статистика?

— Мы живем сейчас гораздо дольше, чем раньше. Медицина улучшается, появляются новые возможности, и продолжительность жизни объективно растет во всем мире. Американцы подсчитали, что при современном возрасте дожития 40% людей, которые доживут до этого возраста, заболеют злокачественными заболеваниями. Это не означает, что они умрут от рака. Люди, пережившие онкологическое заболевание – они с нами, они вокруг нас, их много. Мы «стелим соломку» по разным поводам. Откладываем деньги на покупку квартиры и на «черный день». Заранее думаем, в какую школу, в какой институт пойдут дети. Так же можно относиться к медицине. Это не только онкологии касается. Хороший врач – всегда должен быть на расстоянии вытянутой руки.

Беседу провели: Ирина Винник, Евгения Тен